Щодо заповнення і реєстрації лікарського свідоцтва про
ІНСТРУКЦІЯ
ДОВІДКА ПРО ПРИЧИНУ СМЕРТІ
(до форми N 106/о N ________, видається для поховання)
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. Вік померлого ________
3. Дата смерті "____" __________ 20_____ р.
(число, місяць, рік)
4. Причина смерті ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав довідку _________________
"___" ____________ 20 __ р. М.П. _______________
(дата видачі) (підпис лікаря)
9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, неуточненої причини смерті - 2, нещасного випадку поза виробництвом - 3, нещасного випадку у зв'язку з виробництвом - 4, навмисного самоушкодження - 5, нападу з метою убивства чи нанесення ушкодження - 6, випадків ушкодження з невизначеним наміром - 7, ушкодження внаслідок дій, передбачених законом, та воєнних операцій - 8, ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної допомоги - 9, віддалених наслідків зовнішніх причин захворюваності та смертності - 10 (підкреслити).
10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки встановив смерть, - 1, лікарем, який лікував померлого, - 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4 (підкреслити)
11.Я,__________________________лікар_____________________,посада______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду за хворим - 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:
I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:
а) ____________________________________________ Приблизний
(безпосередня причина смерті) час між
початком
б)_____________________________________________ захворювання
і смертю
в)_____________________________________________
г)_____________________________________________
(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;
основна причина смерті вказується в останню чергу)
II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті ___________________________________________.
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у
період до одного року зазначити тиждень вагітності ______,
день післяпологового періоду ____________, тиждень після
пологів ________
12. У випадках смерті від травми, отруєння та дії зовнішніх
чинників:
а) дата травми (отруєння): рік______, місяць __________,
число __________;
б) місце й обставини, при яких відбулася травма
(отруєння)______________________________
13. Якщо померлий (а) відноситься до осіб, що постраждали
внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити
категорію________, серію ________ посвідчення (вписати).
Підпис лікаря,
який заповнив свідоцтво _________________
М.П.
__________________________________________ ______________________
(прізвище, ім'я, по батькові одержувача) (підпис)
"___"______________20 ___р.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.08.2006 N 545
( z1150-06 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 жовтня 2006 р.
за N 1154/13028
перинатальну смерть (форма № 106-2/о)
Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності, бюро судово-медичної експертизи, патолого-анатомічного бюро.