Место для приклеивания карты

Сведения о новорожденном

Учет рентгеновских исследований

Учет антибиотиков, применимых при лечении ребенка

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Сведения о семье

История развития ребенка

Группа крови ________________________ Внимание: Измененная реактивность

Резус принадлежности __________________________________________________

1. Фамилия ребенка_______________________________________________________

имя______________________________________ отчетство___________________

2. Дата рождения "______"____________________19

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)

4. Место жительства: район ______________________________________________

город, село _____________________ улица ______________________________

кв. ________________телефон ________________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города,

села (подчеркнуть)____________________________________________________

─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────

6. Дата взятия на │

учет в данное │

учреждениен │ Откуда прибыл

─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────

число, месяц, год │

7.Дата снятия с учета│Причина снятия с учета (при переезде указать

│ адрес выбытия)

число, месяц, год │

─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────

8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────────

Дата взятия │ Возраст │ Диагноз

на учет │ ребенка │

────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────────────────

────────────────────┴──────────────┴─────────────────────────────────────

9. Отметка о посещении детских учреждений

─────────────────────┬───────┬─────────────┬─────────────────────────────

Дата оформления │Возраст│Наименование │ Дата выбытия из детского

в детское учреждение │ребенка│учреждения │ учреждения

─────────────────────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────

─────────────────────┴───────┴─────────────┴─────────────────────────────

───────────────┬──────┬──────────────────────────────┬───────────────────

Родители │ Год │Место работы,должность,телефон│Наличие хронических

и дети-фамилия,│рожде-│(для детей-детские учреждения)│ заболевании

и., о. │ния │ │

───────────────┼──────┼──────────────────────────────┼───────────────────

Мать___________│______│______________________________│___________________

Отец __________│______│______________________________│___________________

Дети: _________│______│______________________________│___________________

_______________│______│______________________________│___________________

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире_____________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

──────┬────┬────────────────────┬───┬─────────────┬──────────────────────

Дата │ │ Заключительные │ │Подпись врача│Отметка о госпитали-

(чис- │Воз-│(уточненные) диагно-│ │(фамилия раз-│зации (название ста-

ло, │раст│зы. Впервые установ-│ + │борчиво) │ционара

месяц,│ │ленный отметить зна-│ │ │ даты с "______"

год) │ │ком (+) │ │ │ по "______" )

обра- │ │ │ │ │

щения │ │ │ │ │

──────┼────┼────────────────────┼───┼─────────────┼──────────────────────

──────┴────┴────────────────────┴───┴─────────────┴──────────────────────

──────┬────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────

Дата │Наименование антибиотика│Продолжительность│ Реакция на применение

назна-│ и доза │курса лечения │ антибиотика

чения │ │ │

──────┼────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────

──────┴────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────

──────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────────

Дата исследования │Возраст ребенка│ Характер и область исследования

│ │ (R-графия,R-скопия, Ф-графия)

──────────────────┼───────────────┼──────────────────────────────────────

──────────────────┴───────────────┴──────────────────────────────────────

───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

Дата выписки из роддома N ________ │ Дата получения извещения о

│ новорожденном из

│ роддома N _________

──────────────────────┬────────────────┼────────────────────┬────────────

Число, месяц, год │ День жизни │ Число, месяц, год │ День жизни

──────────────────────┼────────────────┼────────────────────┼────────────

│ │ │

──────────────────────┴────────────────┴────────────────────┴────────────

Первичный врачебный патронаж к новорожденному │Назначения

"_____"________________19 г.______в │и рекомендации

дата посещения │

в возрасте на день после выписки из роддома. │

Жалобы матери ____________________________________________│

характер вскармливания __________________________________│

общее состояние ребенка___________________________________│

__________________________________________________________│

мышечный тонус_____________телосложение___________________│

кожа____________________________зев_______________________│

слизистые__________________состояние питания______________│

костная система___________________________________________│

__________________________________________________________│

череп, швы, роднички,форма грудной клетки, перкуссия и │

аускультация органов дыхания │

__________________________________________________________│

сердечно-сосудистая система_______________________________│

__________________________________________________________│

видимая пульсация, звучность тонов │

пупочная ранка____________________________________________│

живот_______________печень_________ селезенка_____________│

половые органы____________________________________________│

мочеиспускание______________характер стула________________│

условия, режим,уход за новорожденным______________________│

__________________________________________________________│

Заключение________________________________________________│ Подпись врача

5rik.ru

Материалы для учебы и работы

Место для приклеивания карты