Регистрация целевого инструктажа , проводимого ответственным руководителем ( производителем работ , наблюдающим )
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Регистрация целевого инструктажа , проводимого допускающим при первичном допуске
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
Меры по подготовке рабочих мест
Для работы в электроустановках
И УКАЗАНИЯ ПО ЕГО ЗАПОЛНЕНИЮ
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Лицевая сторона наряда (стр. 1)
Организация_____________________________
Подразделение___________________________
НАРЯД-ДОПУСК № __________
Ответственному руководителю
работ______________________________ допускающему_____________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ _____________________________ наблюдающему _____________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады ____________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
поручается____________________________________________________________________
Работу начать: дата_____________________________ время__________________________
Работу закончить: дата__________________________ время __________________________
| Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления | Что должно быть отключено и где заземлено |
Отдельные указания
________________________________________________________________________________
Наряд выдал: дата________время _______Подпись_________ Фамилия______________
Наряд продлил по: дата _________ время ________
Подпись_______________ Фамилия______________Дата________ время ________
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Работник, выдавший наряд | ________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) | Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий | _____________________ (фамилия, инициалы) _____________________ (подпись) |
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:
Допускающий ____________(подпись) Ответственный руководитель работ
(производитель работ или
наблюдающий) _______________
(подпись)
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Допускающий | _________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) | Ответственный руководитель работ Производитель работ (наблюдающий) | __________________ (фамилия, инициалы) __________________ (подпись) __________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись) |
| Члены бригады | _________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) | ||
| _________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) |
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
| Наименование рабочего места | Дата, время | Подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | Дата, время | Подпись производителя работ (наблюдающего) | |
| допускающего | производителя работ (наблюдающего) | (подпись) (фамилия, инициалы) | |||
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Ответственный руководитель работ | __________________ (фамилия, инициалы) __________________ (подпись) | Члены бригады | ____________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) |
| Производитель работ (наблюдающий) | __________________ (фамилия, инициалы) ___________________ (подпись | ___________________ (фамилия, инициалы) ________________ (подпись) | |