Зачем оценивать риск анестезии?
Что нам дает осмотр беременной перед анестезией?
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В АКУШЕРСТВЕ
Ж. Хамза, Л. Симон, Ж. Бюле, П. Преше, С. Делапорте-Серсье, Л. Де Сен-Бланш (Париж, Франция)
При оценке состояния здоровья пациентов родильных отделений анестезиолог сталкивается с рядом проблем как медицинского, так и организационного характера. На каком этапе необходимо поставить показания к эпидуральной анальгезии у родильницы: до родов или с началом болезненных схваток?
Нужно ли пытаться оценить перед родами всех беременных или только тех из них, у кого планируется проведение анестезиологического пособия?
В состоянии ли мы организовать эффективную службу систематического осмотра беременных?
Целью данного обзора мы поставили обсуждение следующих вопросов: Что нам дает предоперационная оценка в акушерстве?
В силах ли мы организовать осмотр всех беременных перед предстоящей анестезией?
Главными целями анестезиолога при осмотре и оценке состояния беременных перед родами являются:
• оценка анестезиологического риска и оптимизация изначальных условий ведения пациентки.
• осведомление беременной о характере предстоящего анестезиологического пособия.
По данным проводящегося раз в три года Конфиденциального Расследования Причин Материнской Смертности в Англии и Уэльсе анестезиологическое пособие является главной причиной материнской смертности [13]. На протяжении периода между 1976 и 1987 гг. из 76 смертельных случаев, явившихся прямым следствием осложнений анестезии, 47% были обусловлены трудностями при интубации трахеи, преимущественно во время экстренного кесарева сечения [12]. Риск неудачной интубации во время кесарева сечения составляет приблизительно 1 случай на 300 беременных [5], что превышает данный показатель среди пациентов общехирургического профиля [3].
Как предсказать анестезиологический риск во время предварительного осмотра? Указывающие на потенциально трудную интубацию косвенные клинические признаки коррелируют со степенью сложности манипуляции во время ларингоскопии [4]. У пациентов с 4-й степенью прогнозируемой сложности по Маллампати риск трудной интубации возрастает в 11 раз, а у беременных с короткой (заходящей) нижней челюстью - в 5 раз. Так как ряд возникающих в акушерстве состояний требует экстренного проведения общей анестезии, проведение предоперационной оценки риска трудной интубации представляется весьма полезным. В то же время, выполнение подобного прогнозирования непосредственно перед индукцией не оставляет времени для модификации методики на фоне развивающегося острого дистресса плода.
В связи с частой непредсказуемостью возникновения неотложных ситуаций в акушерстве, для исключения риска таких осложнений анестезии, как трудная интубация или анафилактическая реакция на сукцинилхолин, может оказать помощь карта, содержащая необходимые данные о пациенте. Предварительное обследование должно быть направлено на выявление:
• потенциальных трудностей при интубации (как самого серьезного фактора риска смертельного исхода при общей анестезии в акушерстве)
• противопоказаний к проведению региональной анестезии и анальгезии (коагулопатии или неврологические расстройства)
• наличия факторов риска развития дистресса плода, которые в свою очередь могут обусловить необходимость экстренного вмешательства и анестезии.
Наряду с тремя вышеприведенными пунктами, нельзя забывать о повышенном в послеродовом периоде риске кровотечения и тромбоэмболии и симптомов, которые при возникновении после родоразрешения могут быть ошибочно расценены, как осложнения региональной анестезии (головная боль и боль в спине).