Практичне заняття №17
«Хронічні гепатити»
Актуальність проблеми
Хронічні гепатити (ХГ) - це запальні захворювання печінки, що тривають більше 6 місяців. ХГ найчастіше пов'язаний з вірусом гепатиту В, С и D, але до них включаються й інші форми (аутоиммунний, медикаментозний й ін.).
Близько 75-80% всіх ХГ вірусної природи. На сьогоднішній час у світі вірусом гепатиту В інфіковано 2 млд. людей, вірусом гепатиту С - 350 млн. Дані офіційної статистики є неповними, тому що до 80% випадків гострі гепатити протікають без жовтяниці, з мінімальною клінічною симптоматикою й, як правило, не попадають у поле зору лікарів. Широка поширеність вірусних гепатитів приводить до росту поширеності й захворюваності вірусними цирозами й гепатоцеллюлярною карциномою.
Хронічний вірусний гепатит В (ХВГ-В) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту В, хронізация якого частіше становить близько 10%, при цьому латентні форми останнього значно частіше здобувають хронічні форми. Хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту С, хронизація якого спостерігається у 50-80% хворих. Захворювання є також результатом перенесеного гострого вірусного гепатиту D (ОВГ-D), що протікає переважно у вигляді суперінфекції у хворих ХВГ-В.
Етіологія аутоіммунного гепатиту (АІГ) невідома. Хворіють їм переважно жінки (співвідношення чоловіків і жінок 1:12). Захворювання частіше розвивається у віці 30-50 років.
Навчальні цілі
· навчити студентів розпізнавати основні симптоми й синдроми при ХГ
· ознайомити студентів з методами дослідження при ХГ, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них
· навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень
· навчити студентів становити план лікування куруємого хворого
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття
Що студент повинен знати
· Визначення ХГ
· Етіологію й патогенез розвитку даного захворювання
· Сучасні класифікації
· Клінічні й лабораторні синдроми
· Найбільш часті ускладнення й механізм їхнього розвитку
· Захворювання, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику
· Лікувальну програму при ХГ і найбільш частих його ускладненнях
Що студент повинен уміти
· Користуватися клінічною термінологією відносно ХГ
· Виділяти клінічні синдроми при ХГ
· Становити план обстеження для хворого із ХГ
· Оцінювати результати лабораторного й інструментального обстеження таких хворих
· Проводити диференціальну діагностику ХГ із іншими захворюваннями
· Формулювати остаточний діагноз
· Розробляти тактикові планового лікування
· Купувати невідкладні стани, що розвиваються при ХГ
· Прогнозувати перебіг, перспективи життя й працездатності, хворих із ХГ
Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти
· Скласти план обстеження хворого, у якого передбачається діагноз ХГ
· Виявити основні діагностичні критерії захворювання у куруємого хворого на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження
· Уміти робити висновки з отриманих даних
· На підставі знання этіології, патогенезу, діагностичних критеріїв діагностувати й сформулювати відповідно до класифікації клінічний діагноз
· Провести диференціальний діагноз із гострим гепатитом, цирозом печінки, застійною печінкою, раком печінки, амілоїдозом, доброякісною гипербілірубінемією, системною червоною вовчанкою
· Призначити хворому лікування на підставі знань принципів терапії ХГ
Зміст теми (тези)
Хронічний гепатит - хронічний поліетіологічний запально-деструктивний процес у печінці тривалістю більше 6 місяців зі збереженням долькової структури печінки.
Етіологія – віруси гепатиту (В,С,D,G, цитомегаловірус, вірус простого герпесу й ін.), алкоголь, деякі лікарські засоби, токсичні й хімічні речовини, спадкоємні фактори та метаболічні порушення (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, дефіцит альфа-1-антитрипсину).
Морфологія – у печінці спостерігається різного ступеню виражені гепатоцеллюлярний некроз і запалення. Портальні тракти розширені за рахунок запальної інфільтрації, в основному лімфоцитами й плазматичними клітинами. Із збільшенням важкості процесу з'являється фіброз, запалення поширюється на печінкову дольку, викликаючи ушкодження прикордонної пластинки й східчасті некрози. Можливе ураження жовчних проток, особливо при гепатиті С.
Класифікація
За етіологією та патогенезом
1. Хронічний гепатит В
2. Хронічний гепатит D
3. Хронічний гепатит С
4. Невизначений ХВГ (F,G, під сумнівом)
5. Аутоіммунный гепатит (тип 1 - наявність ANA (антиядерних антитіл), тип 2 - наявність LKM-1 (мікросомальних антитіл), тип 3 - наявність SLA (антитіл до печінкового антигену)
6. Токсичний гепатит
7. Алкогольний гепатит
8. Криптогенный гепатит
За клініко-біохімічними і гістологічними критеріями
1. Ступінь активності - визначається важкістю запально-некротичного процесу:
а) мінімальна
б) помірна
с) виражена
Індекс гістологічної активності (ІГА) по Knodell у балах
1) перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні - 0-10 балів
2) внутрішньодолькові фокальні некрози й дистрофія гепатоцитів - 0-4 бала
3) запальний інфільтрат у портальних трактах - 0-4 бала
4) фібрози - 0-4 бала
ІГА від 1-6 балів - мінімальний ступінь ХГ, 7-12 - помірний ХГ, 13-18 - важкий ХГ
Клініка
Астеновегетативний синдром.
Диспепсичний синдром.
Холестатичний синдром.
Особливості клініки:
Можливо ранній розвиток ХВГ із чіткою клінічною картиною, а можливо й тривалий багаторічний латентний перебіг. ХВГ вдається запідозрити при збільшенні печінки й селезінки, зміні біохімічних показників крові, виявленні маркерів ХВГ, що нерідко виявляється випадково.
Клініка характеризується появою жовтяниці, явищами інтоксикації, поза печінковими проявами. Найбільше часто із поза печінкових проявів при ХВГ-В і ХВГ-С визначається ураження суглобів, кістякових м'язів, міокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкуліти, ураження нирок. Ці поза печінкові прояви при ХВГ спостерігаються у 40-70% хворих.
Клінічна картина при АІГ може варіювати від безсимптомного до важкого й навіть фульмінантного перебігу. АІГ може тривалий час бути безсимптомним (кілька років) і випадково бути виявлення в результаті змін функцій печінки або ж появи жовтяниці. Для важкого перебігу з вираженою клінічною картиною характерне підвищення температури, жовтушність шкіри (аж до вираженої холестатичної жовтяниці), поява «судинних зірочок» на обличчі, в області декольте, на шкірі стегон, плечей, поява стрій і синців, поза печінкові прояви можуть стосуватися всіх органів і систем.
ХГ лікарської етіології може мати ряд ознак, подібних до АІГ (яскрава клінічна картина, гіпергаммаглобулінемія, позитивний антинуклеарний фактор у сироватці крові). Поза печінкові прояви: лихоманка, висипка, артралгії, еозинофілія, міалгія, ураження нирок, легенів, кісткового мозку. Багато лікарських засобів можуть викликати холестаз, жовтяницю і сверблячку, які розвиваються швидко одразу після прийому препарату, але загальне самопочуття, як правило, не страждає, нерідко клінічні прояви лікарського гепатиту можуть мати й стерту клінічну картину.
Діагностика
1. Фізикальні методи обстеження:
Опитування, огляд
2. Лабораторні дослідження
· аналіз крові
· загальний білок, білкові фракції
· білірубін і його фракції в сироватці крові
· активність АлАт, АсАт, лужної фосфатази, протромбинового індексу
· сироваткові маркери вірусних гепатитів, ПЦР вірусу в сироватці крові, якісний і кількісний аналіз, генотипування вірусу
· антинуклеарні, антимітохондриальні, антигладком'язеві антитіла
· залізо й трансферрин крові
· Сu у сироватці крові й сечі
· церулоплазмин у сироватці крові
· загальний аналіз сечі
· обстеження на вірус дельта проводиться у всіх хворих, інфікованих вірусом гепатиту В
3. Інструментальні методи дослідження
· УЗД органів черевної порожнини
· Біопсія печінки із цитосерологичним і гістоморфологічним дослідженням біоптатів
· При наявності показань ЕГДС, КТ, МРТ, сцинтіграфія печінки
4. Консультації фахівців: окуліст, гематолог, нефролог та ін.
Ускладнення ХГ:
· Розвиток цирозу печінки й гепатоцеллюлярної карциноми.
· Печінковоклітинна недостатність