У БОЛЬНЫХ С СДС

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ.

Лекция № 2

Нейроостеоартропатия (НОАП) – неинфекционная деструкция костей и суставов, ассоциированная с нейропатией. Частота развития НОАП на фоне нейропатии при СД составляет около 5%. При сахарном диабете первично повреждается стопа и голеностопный сустав, хотя некоторые авторы описывают НОАП коленных суставов и позвоночника. Характерно увеличение частоты длительности СД более 12 лет, при этом не выявлено различий по полу и возрасту. Процесс часто сопровождает декомпенсацию СД вне зависимости от типа СД, чаще носит односторонний характер, только в 9-25% случаев наблюдается двухстороннее поражение.

Состояние хронической гипергликемии запускает целый каскад патологических процессов и, в первую очередь, развитие полинейропатии.

Длительное время в качестве основных теорий развития остеоартропатии (ОАП) предлагались нейротравматическая и нейроваскулярная (Bradshaw T.M., 1998). Согласно первой, моторная и сенсорная (вследствие утраты проприоцептивных рефлексов) формы нейропатии нарушают биомеханику стопы. В результате нагрузка на отдельные суставы стопы при ходьбе становится аномальной и приводит через некоторое время к их деструкции. Альтернативная теория основана на обнаружении при ОАП признаков артериовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани. Сделано заключение о ведущей роли аномального усиления кровотока в костной ткани в развитии локальной остеопении (Boulton A.J.M/ et al., 1982). В 1989 г. было высказано предположение о совместном участии рецидивирующей травмы стоп и усиления кровотока в костной ткани в развитии ОАП, что позволило объединить оба этих патологических процесса в «синтетической теории» (Banks A.M. et al., 1989).

Известно, что ОАП не развивается у пациентов с нарушением кровоснабжения нижних конечностей. Это объясняется тем, что при ишемической и нейроишемической формах СДС невозможно аномальное усиление кровотока в костной ткани.

Помимо этого развиваются дегенеративные изменения суставно-связочного аппарата. Изначальным фактором, способствующим появлению изменений в костно-суставном аппарате стопы, является потеря суставной чувствительности. Суставы подвергаются экстремальному объему движений, что приводит к перекручиванию капсул и связок, разболтанности и нестабильности суставов. В дальнейшем весовая нагрузка на такие незащищенные суставы приводит к подвывихам, вывихам и остеохондральной фрагментации.

Острая или хроническая, длительно повторяющаяся травма ведут к деструкции суставов, развитию переломов. Травма может носить длительный хронический характер из-за потери защитной болевой чувствительности. Довольно показательны результаты одного популяционного исследования, в ходе которого 73% пациентов не могли определить момент травмы. Результатом является развитие состояния, известного как НОАП, или стопа Шарко. Характерна определенная стадийность течения процесса:

Стадия деструкции или острая стадия. Отмечается развитие деструктивных изменений суставов, остеохондральная фрагментация и секвестрация. Характерна гиперемическая реакция стопы на стороне поражения. Пораженная стопа сухая, теплая, отечна, кожная температура на 2º С выше по сравнению с контрлатеральной конечностью. Характерно отсутствие лихорадки, возможна деформация стопы. В большинстве случаев отмечается практически полное отсутствие боли, однако, довольно часто пациенты испытывают чувство дискомфорта или незначительную болезненность и редко выраженный болевой синдром, при этом отсутствует корреляция между рентгенологической картиной и выраженностью болевого синдрома. Часто определяется патологическая подвижность в необычных местах, крепитация костных фрагментов, гиперподвижность суставов.

Стадия организации (подострая). Происходит резорбция мелких секвестров, начинается срастание костных отломков и фрагментов. Клинически отмечается снижение интенсивности гиперемии, отека и кожной температуры, формируются костные деформации.

Стадия реконструкции (хроническая). Характеризуется стабилизацией костных отломков, их ремоделированием, образованием костной мозоли, развитием склеротических процессов. Возможными осложнениями являются развитие деформаций и образование язвенных дефектов, их инфицирование и последующие ампутации.

Основой лечебных мероприятий является длительная иммобилизация (до 3-6 мес.), проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития деформаций. В хроническую стадию проводится подбор и изготовление индивидуальной ортопедической обуви, возможно выполнение хирургической коррекции костных деформаций стопы. В лечении НОАП могут использоваться бифосфонаты.

Лечебная тактика при нейроостеоартропатии