Спинномозговая (спииальная) анестезия

Сущность метода заключается в том, что через иглу, введенную в спинномозговое субарахноидальное пространство, наполненное ликво-ром, вводят анестезирующее вещество (новокаин, лидокаин, тримека-ин, бупивакаин), которое быстро смешивается с ликвором и приходит в соприкосновение с нервными корешками, обеспечивая обезболивание всей части тела, располагающейся ниже (каудальнее) места пункции. До­стоинствами спинальной анестезии является хорошая аналгезия и ре­лаксация мышц.

Показания: используется для анестезии при оперативных вмешатель­ствах ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда нежелательно прове-

дение эндотрахеального наркоза (заболевания полостирта, глотки, гор­тани, трахеи, бронхов и легких).

Противопоказания: острая кровопотеря, шок, ожирение, мозговая травма и ее последствия, заболевания центральной нервной системы, сепсис, гнойничковые заболевания кожи спины, деформации позво­ночника.

Длительность обезболивания зависит от лекарственного вещества.

Обычно через 2-3 минуты после введения анестетика у больного по­является ощущение тепла в нижних конечностях, в зоне развивающейся анестезии исчезает болевая, температурная, а затем тактильная чувстви­тельность. пропадает мышечное чувство и висцеральные ощущения. Восстановление всех видов чувствительности совершается в обратном порядке, за исключением температурной, которая исчезает на более про­должительный срок. При необходимости длительной спинальной анес­тезии анестетик может вводиться повторно посредством катетера, про­веденного в субарахноидальное пространство через просвет иглы-

Осложления.

Введение анестезирующего вещества выше уровня XII грудного по­звонка в редких случаях, когда распространение анестетика вверх дос­тигает ствола мозга, сопровождается нарушениями деятельности сосу-додвигательного и дыхательного центров в виде коллапса и диспноэ.

Помимо передних и задних корешков спинного мозга анестезия зах­ватывает и соединительные ветви, проводящие сосудосуживающие им­пульсы вазомоторного центра к периферии, что приводит к параличу вазомоторов. Вследствие их расширения уже через 5-10 минут артери­альное давление снижается. Внимательный контроль за уровнем арте­риального давления, профилактика или своевременная коррекция ар­териальной гипотонии с помощью сосудистых средств, трансфузионно-го подпора, использование вспомогательной ИВЛ позволяют устранить или предотвратить указанные нарушения гемодинамики и дыхания.

Во избежание ортостатического коллапса во время и по окончании анестезии в течении нескольких часов следует избегать резких поворо­тов тела больного.

С целью предупреждения ликворной гипотензии, сопровождающей­ся появлением головной боли после анестезии, используют специаль­ные тонкие иглы, способствующие предотвращению вытекания ликво-ра после пункции (25-27 гейч).

Из других осложнений могут встретиться задержка мочи, тошнота, рвота, парестезии, травматический радикулит, связанный с поврежде­нием корешков иглой, гнойный менингит.

2.4. Эпидуральная анестезия

В современной хирургиивновь получила признание и широкое рас­пространение проводниковая анестезия.Реабилитация этого метода,егобыстрое развитиеи совершенствование, проникновение в различныеобластихирургии и терапииво многом обязаны тому, что выполнение анестезии перешло в руки анестезиологов-реапиматологов. Среди раз­личных вариантов региональнойанестезии важное местозанимает эпи-дуральная. Владениеоперативной техникой пункции и катетеризации эпидуралыюго пространствастало непременным атрибутом квалифи­кации анестезиолога-реаниматолога.Приступая к практическому изу­чению этого метода,необходимо хорошо представлять анатомию эпи-дурального пространства.

Анатомии эпидуралыюгопространства

Эпидуралыюе (перидуральное) пространство представляет собой овальную щель вокруг позвоночного канала, которая простирается от затылочного отверстия до копчика и сообщается через межпозвонко­вые отверстия с паравертебральным пространством. В крестцовом от­деле выход наружу возможен через сакральные отверстия. Оно со всех сторон окружает оболочки спинного мозга, отделяя твердую мозговую оболочку от стенок позвоночного канала.

Наружными стенками эпидуральногопространства являются тела позвонков, покрытые сдорсальнойповерхности задней продольной связ­кой, а также дуги позвонков, промежутки междукоторыми заполненыволокнами желтых связок.

Наружные стенки эпидуральногопространства выстланы своеоб­разной надкостницей, которуюиногда расценивают как наружный ли­сток твердой мозговой оболочки.

Сверху эпндуральпоепространство ограничено сращением твердой мозговой оболочки с периостомзатылочного отверстия, снизу - крест-цово-копчиковой мембраной.

Эпидуральное пространство условно, по уровню расположения ко­решков спинномозговых нервов, подразделяют на переднее и заднее. Передний отдел эпндурального пространства очень узок вследствие тес­ного соприкосновения позвоночного канала с твердой мозговой обо-

дочкой.Она подкреплена здесь фибриозными волокнами, которые прони­кают из задней продольной связки. В шейном отделе эпидуральное про­странство в передне-боковых участках отсутствует или только намечает­ся. а в грудном и поясничном не превышает 1-2 мм. Поэтому наиболее емкими (около 9/10 всего объема) являются задненаружные его отделы.

Ширина заднебокового отдела эпидурального пространства варьи­рует на различных уровнях позвоночного столба, что объясняется посте­пенным отделением дуралыюго мешка из-за его конусообразного суже­ния. Она изменяется также в местах физиологических утолщений спинно­го мозга. Вследствие этого наибольшие размеры эпидурального простран­ства в шейном отделе позвоночника наблюдаются на уровне С^ 1-1,5 мм, в грудном отделе - на уровнеThy, 2,5-5 мм, в поясничном отделе на уров­не L, 5-8 мм.

Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой, уплот­няющейся там, где через нее проходят кровеносные, лимфатические со­суды и корешки нервных волокон. Артерии эпидурального простран­ства непостоянны в своем количестве (от 2 до 17), относительно невели­ки по калибру и протяженности. Они проникают через межпозвоноч­ные отверстия и размещаются глубоко в переднебоковых отделах эпи­дурального пространства, что не создает опасности их повреждения при правильном выполнении пункции (рис. 46).

Рис. 46- Схематическое изображение распи­ла позвоночного столба в горизонтальной плоскости (С.А.Гешелин). 1 - наружная пла­стинка твердой мозговой оболочки спинного мозга; 2 ~ внутренняя пластинка твердой моз­говой оболочки спинного мозга; 3 - паутин­ная оболочка; 4 - белая соединительная ветвь; 5--симпатический узел; 6 - передний корешок; 7 - спинномозговой узел: 8 - зад­ний корешок; 9 - подпаутинное простран­ство; 10 - субруральное пространство; 11 -эпидуральное пространство.

Вены объединяются в венозное сплетение, образующее густую сеть на всем протяжении эпидурального пространства. В нем различают передний и задний отделы с хорошо выраженными продольными и поперечными анастомозами. Вены эпидурального пространства широко анастомозиру-ют с наружными венозными сплетениями, окружающими позвоночник. Венозная сеть эпидурального пространства, не имеющая клапанов и об-

падающая большой резервной емкостью, можетлегко расширяться при повышении венозного давления. Повышение внутригрудного или внут-рибрюшиого давления при кашле, натуживании приводит к шунтирова-нию крови из вен грудной или брюшной полости в тонкостенные вены эпидуралыюго пространства, что уменьшает его объем. При этом вводи­мый раствор анестетика распространяется более широко, охватывая боль­шее количество спинномозговых сегментов. От объемной скорости веноз­ного кровотока будет зависеть степень всасывания анестезирующего ра­створа в сосудистое русло, эффективность и длительность эпидуральной блокады.

Вены эпидурального пространства могут быть легко травмирова­ны, особенно если игла вводится не строго по средней линии. Диаметр их может быть столь велик, что игла для эпидуральной пункции или катетер могут проникнуть непосредственно в их просвет.

Спинномозговые корешки расположены в боковых отделах эпиду­рального пространства. Передние (двигательные, эфферентные) и зад­ние (чувствительные, афферентные) корешки располагаются сегментар-но, окружены твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвоночном отверстии, образуя спинномозговые нервы. Твердая мозговая оболочка этого участка ис­тончается до тонкого эпиневрия. окружающего их.

Спинальные ганглии, принадлежащие задним корешкам, у взрос­лых располагаются в шейном отделе в наружной части межпозвоноч­ных отверстий, в грудном отделе - в области межпозвонковых отвер­стий, а в поясничном и крестцовом - внутри эпидурального про­странства.

Эпидуральное пространство сообщается с паравертебральным че­рез межпозвонковые отверстия, вследствие чего может происходить утеч­ка анестезирующего вещества.