ДИАГНОСТИКА
Лабораторные и инструментальные исследования:
A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:
позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;
АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;
титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).
B. Реактанты острой фазы воспаления:
СРП,
серомукоид,
диспротеинемия,
СОЭ.
C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:
кардиомегалия.
D. ЭКГ в динамике:
АВ-блокада;
изменение мио- и перикарда (диффузное);
E. ЭХО-КГ.
Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:
Большие критерии | Малые критерии |
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки | Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные: Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ |
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена |
Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Особые случаи:
1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.
2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.
3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.
(!) Необходимо помнить:
позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;
негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;
диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);
при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;
повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.
Классификация ОРЛ (Минск, 10.2003):
Клинические варианты | Клинические проявления | Степень активности | Исход | ФК ХСН по NYHA | |
Основные | Дополнительные | ||||
ОРЛ Повторная ОРЛ | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки | Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром | 1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая | Выздоровление ХРБС: - без порока сердца* - порок сердца** |
Примечания:
*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);
**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).
Примеры диагноза:
ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I
ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.
ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.
ОРЛ: хорея, 1 степени активности.
Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.
Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).
Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.
Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.
Дифференциальная диагностика ОРЛ:
A. Бактериальные инфекции:
септический артрит;
ИЭ;
лаймская болезнь.
B. Вирусные инфекции:
артрит при краснухе;
артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.
C. Системные заболевания соединительной ткани:
ЮРА;
РА;
синдром Стилла;
СКВ;
васкулиты;
болезнь Кавасаки.
D. Иммунокомплексная патология:
аллергические реакции на лекарства.
E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).
F. Онкопатология:
лейкемии;
лимфомы.