Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою.

Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

Про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

АКТ № 1

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

 

 
1. Дата і час настання нещасного випадку _ _______

 
(число, місяць, рік)

____________

(год., хв.)

 
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

 
Місце знаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область _____

 
район

 
населений пункт

 
Форма власності

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від

 
нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника _

 
дата реєстрації _

найменування основного виду діяльності

 
та його код згідно КВЕД
 

встановлений клас професійного ризику виробництва

найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

 


3. Відомості про потерпілого:

 
стать: чоловіча, жіноча

 
число, місяць, рік народження

 
професія (посада)

 
розряд (клас)

 
стаж роботи загальний

 

 
 
стаж роботи за професією (посадою)

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

 
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

 

 
проведення інструктажу:

вступного

 
(число, місяць, рік)

первинного

 
(число, місяць, рік)

повторного

(число, місяць, рік)

 
цільового

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

 
(для робіт підвищеної небезпеки)

 
(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:

 
попереднього

(число, місяць, рік )

 
періодичного

(число, місяць, рік )

 

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок

 

 
Вид події

 
Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення

 

 
7. Причини нещасного випадку:

основна

 
супутні:

 

 

 
яких призвела до нещасного випадку

S42.1 42.1
лікувально-профілактичного закладу

 
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’ яніння ( так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

 

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог

законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку :

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

 

 

№ п/п Найменування заходу Строк виконання Виконавець Відмітка про виконання
         
         
         

 

 

Голова комісії:

Члени комісії: